M. JACQMIN, DVM, MSc, ancien résident ECVS
Anatomie du coude :
Le coude est une articulation complexe puisque composée de trois segments osseux : l’humérus, le radius et l’ulna.
L’extrémité distale de l’humérus est constituée d’un condyle. De part et d’autre du condyle huméral se trouvent les épicondyles latéral et médial (saillies osseuses servant d’attaches ligamentaires et tendineuses). Le condyle forme une trochlée et un capitulum qui s’articulent respectivement avec l’ulna et le radius. La trochlée est surmontée de deux dépressions (non-articulaires) que sont la fosse radiale crânialement qui reçoit le radius en flexion maximale et la fosse olécrânienne caudalement qui reçoit le processus anconé (de l’ulna) lors de l’extension maximale du coude. Ces deux dépressions sont reliées par le foramen supra-trochléaire.
Chez le chien, le foramen supra-trochléaire est dit « vrai » car uniquement séparé par une fine membrane, contrairement au chat où celui-ci est partiellement comblé par de l’os. Le chat présente en revanche un foramen supra-condylaire qui n’est pas présent chez le chien, par où passent le nerf médian et l’artère brachiale.
Les fractures distales de l’humérus :
Plusieurs types de fractures de l’humérus distal existent :
- Les fractures supra-condylaires (fractures non articulaires) : le trait de fracture passe au travers du foramen supra-trochléaire
- Les fractures condylaires (fractures articulaires) : le(s) trait(s) de fracture(s) passe(nt) par le condyle huméral. Par ordre de fréquence, on trouve des fractures de la partie latérale du condyle (34 à 67%), des parties latérale et médiale du condyle (26 à 35%), ou plus rarement de la partie médiale du condyle (7 à 11%).
De nombreuses options thérapeutiques sont décrites pour traiter ces fractures, selon la taille de l’animal, son âge (animal en croissance avec cartilage de conjugaison à ne pas léser), la nature de la fracture (transverse, oblique, comminutive etc), et la préférence du chirurgien.
Réparation des fractures supra-condylaires :
Plusieurs techniques peuvent être utilisées :
- Insertion de broches de Kirschner latéralement et médialement au niveau des crêtes épicondyliennes)
- Plaques latérale et médiale, offrant une meilleure rigidité au montage
- Fixateur externe plus rarement, en cas de fracture ouverte et/ou de fracture comminutive (avec de multiples esquilles).
Réparation des fractures condylaires :
La tête du radius (positionnée latéralement) supporte la grande majorité des forces transmises par l’humérus lors de la marche. De plus, la crête épicondylienne latérale est plus fine que la crête médiale. Ces considérations anatomiques et biomécaniques expliquent que la majorité des fractures condylaires touchent la partie latérale du condyle.
La race la plus à risque pour ce type de fracture est le Bouledogue français.
Chez le chat, les crêtes épicondyliennes plus épaisses et l’absence de réel foramen supra-trochléaire rendent ces fractures beaucoup plus rares.
Les fractures de la partie latérale du condyle touchent généralement des chiens de moins d’un an (pic à 4 mois). En cas d’atteinte sur un animal adulte sans traumatisme à haute énergie rapporté, une cause sous-jacente doit être investiguée (ossification incomplète du condyle huméral notamment).
Chez un chiot, ces fractures correspondent à des fractures articulaires touchant également le cartilage de croissance, et sont communément appelées fractures de Salter Harris, généralement de type IV (ou III).
Les fractures étant articulaires, une réduction dite anatomique du trait de fracture est indispensable, et correspond à une réduction parfaite ou quasiment parfaite. Sans cela, une incongruence, des frottements et des anomalies de répartitions des forces au sein de l’articulation complexe qu’est le coude vont avoir lieu et être à l’origine d’arthrose et de boiterie persistante.
Pour les fractures de la partie latérale du condyle, une vis intercondylienne est mise en place par abord latéral, et une deuxième vis ou une broche anti-rotatoire est insérée dans la crête épicondylienne depuis l’épicondyle latéral.
La technique est la même pour les fractures de la partie médiale du condyle, avec un abord médial.
Enfin, les fractures dites intra-condylaires touchent à la fois les parties latérale et médiale du condyle. Elles sont communément appelées fractures en T-Y du coude et sont considérées comme une des fractures les plus difficiles à réparer. Plusieurs approches ont été décrites. Le plus souvent, un double abord doit être réalisé, médialement puis latéralement. Une vis intercondylienne est insérée, puis des plaques latérale et médiale sont mises en place (ou des broches, plus rarement sur des animaux de petit gabarit).
Par abord latéral, le chirurgien doit préserver le nerf radial, et par abord médial il doit préserver les nerfs médian et ulnaire ainsi que les artère et veine brachiales. Il est indispensable de vérifier une potentielle atteinte du nerf radial avant et après toute intervention (positionnement caractéristique du membre : flexions du coude et du carpe impossible, et absence de sensibilité de l’avant-bras).
Cas particulier : Ossification incomplète du condyle huméral :
A la naissance, le condyle est séparé par une bande fibreuse. La fusion devient complète entre 8 et 12 semaines. Chez certains chiens, la fusion osseuse n’a pas lieu et cela les prédispose à des fractures du condyle. Le Springer apparait comme étant la race la plus touchée. Malheureusement, ces chiens sont sujets aux fractures même en absence de trauma à haute énergie, et le traitement prophylactique est parfois indiqué (mise en place d’une vis intercondylienne).
Période postopératoire :
Un pansement rigide n’est pas nécessaire sur ces chirurgies du coude et est même contre-indiqué. Au contraire, une reprise rapide de la mobilisation du membre permet de lutter contre la fibrose et l’ankylose articulaire.
Généralement, 24h d’hospitalisation suffisent à contrôler la douleur. De la cryothérapie peut être réalisée pour lutter contre l’œdème postopératoire et la douleur.
Le pronostic est bon quand la stabilisation est adéquate, bien que de l’arthrose puisse entrainer une gêne sur le long terme, en particulier pour les fractures articulaires.