Auteurs : Dr Maxime JACQMIN, DMV, MSc, ancien résident ECVS
Le chylothorax correspond à une accumulation de liquide lymphatique (chyle) dans la cavité thoracique.
Étiologie et physiopathologie :
Les causes de chylothorax sont nombreuses et incluent les cardiomyopathies, masses médiastinales (lymphosarcome, thymome), dirofilariose, blastomycose, thromboses des veines jugulaire ou cave crâniale, hernie diaphragmatique, épanchement péricardique, anomalies congénitales (hernie phrénico-péricardique, tétralogie de Fallot, dysplasie tricuspidienne, cor triatriatum dexter), torsion de lobe pulmonaire, et tumeurs cardiaques. Un chylothorax peut également apparaitre à la suite de tout traumatisme du canal thoracique.
L’accumulation de chyle est essentiellement le résultat d'une altération du drainage lymphatique. Les Lévriers Afghans et les Siamois seraient prédisposés.
Les chats et les chiens atteints de chylothorax chronique sont de plus susceptibles de développer une pleurésie fibrosante. Il est suggéré que la formation de fibrine résulte de changements induits par l'inflammation des cellules mésothéliales, dont une activation de la cascade de coagulation avec diminution de la fibrinolyse. L'épaississement diffus de la plèvre par du tissu fibreux peut ainsi restreindre significativement l'expansion pulmonaire.
Signes cliniques :
Les signes cliniques sont peu spécifiques et peuvent inclure une tachypnée, des efforts inspiratoires augmentés, une respiration superficielle (polypnée), de la léthargie et de la toux. À l'auscultation, les bruits cardiaques et des poumons peuvent être étouffés.
Diagnostic :
La thoracocentèse permet de dichotomiser entre les différents types d’épanchements pleuraux. Le chyle correspond généralement à un transsudat modifié avec des concentrations de protéines supérieures ou égales à 2,5 g/dL et à une cellularité de 6000 à 7000/μL. Les concentrations de triglycérides et de cholestérol sont respectivement augmentées et diminuées par rapport au sérum. La démarche diagnostique se complète le plus souvent à l’aide d’un examen d’imagerie tridimensionnelle comme le scanner. Le diagnostic définitif des anomalies du canal thoracique ou des anomalies lymphatiques nécessite idéalement une lymphangiographie.
Options chirurgicales :
La prise en charge d’un chylothorax est complexe et nécessite tout d’abord la recherche de sa cause primaire afin d’adapter la prise en charge à celle-ci. La majorité des chylothorax est toutefois idiopathique et plusieurs interventions peuvent alors être envisagées.
Ligature du canal thoracique :
La ligature du canal thoracique impose l’ouverture de nouvelles anastomoses entre les systèmes lymphatique et veineux. Elle se réalise généralement à l’aide d’un abord du 10ème espace intercostal, à droite chez le chien et à gauche chez le chat. La visualisation du réseau lymphatique peut être améliorée par l’ingestion de crème 3 à 4h avant induction et/ou par l’injection de bleu de méthylène au sein d’un nœud lymphatique (mésentérique ou poplité), par cathétérisation d’un vaisseau lymphatique intestinal ou encore directement dans le coussinet métatarsien.
La dissection se fait dorsalement à l’aorte, le plus caudalement possible dans la cavité thoracique, et permet de visualiser les rameaux du canal thoracique. Ces rameaux sont ensuite ligaturés individuellement à l’aide de fils non résorbables ou de clips vasculaires. Une autre technique décrite est la ligature en bloc dans cette zone de l’ensemble des structures dorsales à l’aorte et ventrales au tronc sympathique (au fil ou à l’aide de pince de thermofusion). La difficulté réside dans la ligature de l’ensemble des rameaux. Certains chirurgiens préconisent une lymphangiographie pré- puis post-ligature pour vérifier que celle-ci est complète.
Péricardectomie :
La péricardiectomie diminue la pression veineuse et la pression s’exerçant sur le cœur droit, facilitant ainsi la circulation et la formation d'anastomoses lymphatico-veineuses. Elle est maintenant couramment proposée pour maximiser les chances de succès. Le péricarde doit être retiré ventralement aux nerfs phréniques à l’aide de pince de thermofusion. Elle peut être subtotale ou bien partielle par fenestration du péricarde.
La ligature du canal thoracique et la péricardectomie peuvent être réalisées par thoracotomie ou bien par thoracoscopie.
Ablation de la citerne du chyle :
La citerne du chile est située médialement au hile rénal gauche et peut être abordée par laparotomie médiane ou abord para-costal. Après injection de bleu de méthylène, l’ensemble des connections lymphatiques à la partie caudale du canal thoracique est retiré.
Omentalisation :
L'omentalisation peut être recommandée pour faciliter la réabsorption du liquide d’épanchement. Elle peut être réalisée via une tunnellisation sous-cutanée ou par voie trans-diaphragmatique.
En cas de torsion de lobe pulmonaire (cause ou conséquence du chylothorax), une lobectomie pulmonaire doit être réalisée.
Post-opératoire :
Un drain thoracique est mis en place pour le postopératoire immédiat. Une alimentation pauvre en graisse est conseillée (Low fat).
Les complications chirurgicales incluent une persistance du chylothorax, la persistance d’un épanchement pleural autre, une torsion de lobe pulmonaire secondaire et l’apparition d’un pneumothorax.
En cas d’épanchement persistant, une lymphangiographie est alors recommandée. La ou les interventions pourront alors être complétées par des chirurgies non réalisées en première intention (souvent ablation de la citerne du chyle, omentalisation ou reprise de la ligature du canal thoracique si nécessaire). Enfin, des chirurgies palliatives peuvent être envisagées afin de drainer le liquide d’épanchement : système de drainage percutané ou dérivation pleuro-péritonéale.
Les résultats chirurgicaux sont très difficiles à établir compte tenu de la diversité des techniques pouvant être proposées, du faible nombre de cas dans les études, et du manque de recul à long terme sur les cas rapportés. Les chances de guérison sont estimées autour de 80-85% chez le chien et le chat, selon les interventions chirurgicales mises en œuvre (en cas de combinaison d’une ligature du canal thoracique et péricardectomie sub-phrénique, 55% à 100% de guérison chez le chien et 80% chez le chat).