Auteurs : Dr Maxime JACQMIN, DMV, MSc, ancien résident ECVS
L’ectopie uretérale est une anomalie congénitale située au niveau de la partie distale de l’uretère, à l’origine d’une incontinence urinaire. Elle peut être uni- ou bilatérale. Chez le chien, les uretères ectopiques sont le plus souvent intra-muraux. Ils pénètrent ainsi dans l’épaisseur de la paroi vésicale au niveau de la position anatomique normale. Toutefois, l’uretère poursuit un trajet sous-muqueux jusqu’à s’aboucher au niveau de l’urètre ou du vagin plutôt qu’au niveau du trigone vésical.
Chez le chat, et plus rarement chez le chien, les uretères ectopiques peuvent être complètement séparés de la vessie et venir s’aboucher dans le système urogénital distal, ils sont alors dits extra-muraux.
L'anatomie du segment distal de l'uretère ectopique peut parfois être complexe, avec notamment des multi-fenestrations. L'ectopie uretérale est souvent associée à d'autres anomalies urogénitales (hydro-uretère, reins petits et/ou difformes, anomalies vestibulo-vaginales).
Signes cliniques :
Une incontinence continue ou intermittente est généralement rapportée tôt dans la vie de l'animal, bien qu’elle puisse se manifester plus tardivement dans certains cas. Même lorsque l’ectopie uretérale est bilatérale, la plupart des animaux produisent un jet d'urine lors d'une miction consciente, pouvant s’expliquer dans certains cas par un écoulement rétrograde de l'urine dans la vessie. L'incontinence peut être positionnelle, s'aggravant lorsque l'animal est allongé. L’atteinte est plus souvent rapportée chez le chien que chez le chat, et les femelles sont largement plus souvent touchées (jusqu'à 20 fois plus). Les races semblant présenter un risque significativement plus élevé sont les Skye Terriers, Golden et Labrador Retrievers, Huskies sibériens, Terre-Neuves, Bouledogues, West Highland White Terriers, Fox Terriers et les Caniches miniatures.
Une infection ascendante concomitante des voies urinaires doit être recherchée.
Outils diagnostiques :
Radiographie de contraste, fluoroscopie et examen tomodensitométrique :
Différentes techniques d’imagerie avec prise de contraste peuvent être utilisées pour évaluer la morphologie des uretères, notamment l'urographie excrétoire (aussi appelée urographie intraveineuse), la vagino-cystographie et la tomodensitométrie (scanner). Bien qu’une attention particulière soit portée à la partie distale de chaque uretère, l'ensemble de l'appareil urinaire doit être évalué afin de rechercher la présence éventuelle d'anomalies concomitantes. La dilatation uretérale, si elle est présente, peut être le résultat d'une obstruction partielle de l'écoulement uretéral d’urine. La courbe normale en forme de J de l'uretère distal lorsqu'il pénètre dans la paroi vésicale peut être absente dans certains cas d'uretère ectopique, mais pas nécessairement.
Le scanner présente l’avantage de permettre une évaluation des uretères selon les trois plans de l’espace et limite la gêne potentielle liée à la superposition des tissus environnants.
Dans une étude comparant l’utilité des différentes techniques d’imagerie, l’examen tomodensitométrique s'est avéré supérieur (sensibilité de 91 %, spécificité de 100 %) pour identifier correctement la morphologie de l'uretère distal chez les chiens présentant une ectopie urétérale.
Échographie uro-génitale :
L'échographie peut également être utilisée, notamment pour identifier la présence d'un hydro-uretère secondaire et localiser l’abouchement uretéral. En cas d’abouchement normal au sein du trigone vésical, la présence de "jets" uretéraux causés par un écoulement turbulent de l'urine dans la vessie à partir des orifices uretéraux normalement positionnés doit être notée.
Endoscopie :
L'évaluation endoscopique du vagin, de l'urètre et de la vessie est maintenant considérée comme un outil diagnostique très précieux pour confirmer le diagnostic d'ectopie uretérale, déterminer l'emplacement exact des abouchements uretéraux et rechercher des anomalies urogénitales concomitantes (bandes vaginales…).
Traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical des uretères ectopiques intra-muraux correspond à une néo-uretéro-cystostomie avec exposition de la lumière vésicale par cystotomie ventrale. Le segment distal de l'uretère ectopique est soit réséqué soit ligaturé. Un nouvel abouchement uretéral est ensuite créé en position anatomique, par suture de la muqueuse vésicale à la muqueuse uretérale.
Les uretères ectopiques extra-muraux qui shuntent complètement le col vésical sont ligaturés au niveau de leur abouchement distal puis réimplantés dans le corps de la vessie.
Traitement au laser par cystoscopie :
Les uretères ectopiques intra-muraux peuvent également être traités par cystoscopie par incision au laser du tissu séparant la lumière de l'uretère ectopique de la lumière urétrale ou vésicale. Les résultats indiquent que le succès de cette technique est similaire aux autres techniques chirurgicales. Les avantages de cette technique incluent une diminution de la douleur postopératoire et de la durée d'hospitalisation. La difficulté réside dans la complexité à correctement déterminer précisément la transition entre le parcours intra-mural et le parcours extra-mural de l’uretère. Si l'ablation au laser est portée trop crânialement, une perforation avec uro-abdomen est possible.
Traitement par réimplantation uretérale (néo-uretéro-cystostomie termino-latérale (end-to-side)) :
La néo-uretéro-cystostomie termino-latérale est indiquée pour le traitement des uretères ectopiques extra-muraux, mais également des masses uretérales distales et des uretérolithes distaux.
La technique intra-vésicale consiste tout d’abord en une ligature et section de l’uretère au niveau de son abouchement distal. Puis, l’uretère est passé à l’intérieur de la vessie (au niveau de la portion dorsale de la muqueuse vésicale) à l’aide d’une pince hémostatique fine, via une cystotomie ventrale. L’ouverture de l’uretère est légèrement agrandie (il est dit « spatulé ») puis celui-ci est suturé à la vessie à l’aide de points simples (sutures apposant la paroi uretérale à la muqueuse vésicale).
Une technique extra-vésicale est également décrite, ne nécessitant pas de réaliser une cystotomie.
Traitement par néo-uretéro-cystostomie latéro-latérale (side-to-side) :
La néo-uretéro-cystostomie latéro-latérale est indiquée pour le traitement des uretères ectopiques intra-muraux.
Une cystotomie ventrale est réalisée, immédiatement après cystoscopie en règle générale. Une incision longitudinale de 3 à 5mm de la muqueuse vésicale dorsale est réalisée sur le trajet de l’uretère ectopique, au niveau du site d’abouchement normal, jusqu’à pénétration dans la lumière uretérale. La muqueuse uretérale est ensuite suturée à ce niveau à la muqueuse vésicale (réalisation d’une stomie). Enfin, juste distalement au néo-abouchement uretéral, une ou deux ligatures sont réalisées au fil non résorbable sur la partie intra-murale de l’uretère, en s’aidant généralement par cathétérisation temporaire de l’uretère pour un meilleur pré-positionnement des fils (technique par ligatures). Une alternative à cette technique de ligatures est de réséquer la partie intra-murale, mais nécessite plus de dissection (technique par résection).
Résultat de la chirurgie :
La résolution de l'incontinence après une intervention chirurgicale est très variable et varie de 22% à 72%. Certains chiens peuvent de plus redevenir continents grâce à la combinaison des traitements chirurgical et médical avec des molécules telles que la phénylpropanolamine qui augmente le tonus urétral.